保险赔付医疗费是不全赔吗?

我买了份保险,生病住院花了不少钱,申请理赔时发现保险赔的钱和我实际花的不一样。我就想知道,保险赔付医疗费是不是不会全部赔偿啊?这里面是怎么规定的呢?
张凯执业律师
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在保险赔付医疗费的问题上,确实不一定会全部赔偿,这需要分多种情况来看。


首先,从保险的类型来讲,不同的保险在医疗费赔付上有不同规定。比如,费用补偿型医疗保险,它的赔付原则是补偿被保险人实际发生的医疗费用。根据《健康保险管理办法》规定,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。也就是说,这类保险会根据你实际花费的医疗费来进行赔付,但不会超过你实际支出的数额。例如,你看病花了1万元,保险合同约定赔付比例是80%,那通常就会赔付8000元。


其次,保险合同中的条款也起着关键作用。保险合同里会明确规定赔付范围、赔付比例、免赔额等内容。赔付范围指的是哪些医疗费用是在保险保障范围内的,像有些进口药品、特殊治疗手段可能不在范围内,这些费用保险就不会赔。赔付比例是指保险公司按照一定比例来支付医疗费用,比如有的合同规定是70%,那剩下的30%就需要你自己承担。免赔额则是指在一定金额以下的医疗费用,保险公司是不负责赔偿的。例如,免赔额是1000元,你花费了1500元医疗费,那保险公司只会对超出1000元的部分(即500元)按照约定比例进行赔付。


另外,被保险人的就医行为也会影响赔付情况。如果被保险人没有按照保险合同约定的就医流程,比如去了非指定的医疗机构就医,保险公司可能会降低赔付比例甚至拒绝赔付。所以,在购买保险时,一定要仔细阅读保险合同条款,清楚了解保险责任和赔付规则,这样才能在发生医疗费用时,合理地向保险公司申请赔付。

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