保险医疗赔付标准是怎样的?

最近在考虑买份医疗险,但不太清楚赔付标准。想知道要是真生病住院或者看门诊了,保险公司到底能赔多少钱,是按什么规则来赔的。担心买了之后,理赔的时候和自己想的不一样,所以想先了解清楚保险医疗赔付标准具体是怎么回事。
张凯执业律师
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保险医疗赔付标准并不是固定统一的,不同类型的保险以及不同保险公司的产品都会有所差异。


首先说一下基本概念,赔付标准简单理解就是保险公司对于不同医疗项目,规定能赔多少钱以及在什么范围内赔。


以商业医疗保险为例,保险金额是很重要的一方面,它是指保险公司在保险期限内承担的最高赔偿金额。比如有的商业医疗保险保额是50万,那么在符合条件下,保险公司最多就赔到50万这个限度。


赔付比例也各有不同。像有的产品门诊医疗赔付比例为90%,意味着门诊花费100元,如果都在赔付范围内,就可能赔90元 。住院赔付比例也会因金额区间不同而有差别,比如住院不超过1万元,赔付比例为100%;住院1万到2.5万元,赔付比例为90%。


赔付范围也有规定。药品费一般按政府医疗主管机关规定的用药范围;住院床位费可能以每人每天不超过一定金额为限,例如不超过20元;检查费方面,除急诊或抢救外,每次单项检查费不得超过某一额度,像不超过200元,超过的话需经保险公司批准。


从法律条文依据来看,《保险法》规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。所以在购买保险时,合同里会详细写清赔付标准等条款内容。这就要求我们在购买保险时一定要仔细阅读保险条款,明确各项赔付标准,这样才能清楚自己能获得怎样的保障。


另外,对于同时拥有社会基本医疗保险和商业医疗保险的情况,一般遵循社会保险优先于商业保险的原则。通常先由社会医疗保险支付,之后保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

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