交通事故能用医保报销吗?

我出了交通事故,受了伤需要治疗,现在担心医疗费用问题,想知道能不能用医保报销。想了解一下在这种情况下医保到底能不能用,要是能用的话,具体该怎么操作,有哪些需要注意的地方呢?
张凯执业律师
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交通事故发生后,医保能不能报销要分情况来看。


首先,一般情况下,如果交通事故是由第三方造成的,医疗费用应当由第三方承担赔偿责任,医保通常是不报销的。这是因为《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。比如张三被李四开车撞了,李四对事故负全部责任,那么张三因事故受伤产生的医疗费用就应该由李四来承担,医保不会报销这部分费用。


不过,存在一些特殊情况:一是在交通事故中自己承担一部分责任,自己承担责任的那部分医疗费可以从医保中报销。比如双方都有过错,按照各自过错比例分担责任的情况下,自己应承担责任对应的医疗费用可以用医保报销。二是医疗费用依法应当由第三人负担,但第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。之后,基本医疗保险基金有权向第三人追偿。例如,发生交通事故后,肇事方逃逸,暂时无法找到责任人,而伤者又急需治疗,这种情况下医保可以先行支付费用,等找到肇事方后,医保部门会向其追偿先行支付的费用。三是如果交通事故自己负全部责任,因自己过错产生伤害所导致的医疗费用,不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形,医疗保险部门必须报销医疗费用。


此外,如果在交通事故中使用医保卡进行治疗,后续对方进行医疗费赔付时,伤者应当将已经由医疗保险报销的部分返还给医保相关部门,否则可能构成骗保行为。


相关概念:

基本医疗保险基金:是由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成的,用于支付参保人员符合规定的医疗费用的资金。

追偿:指在医保基金先行支付费用后,有权向实际应承担费用的第三方要求偿还这笔费用。

骗保:是指通过欺诈、隐瞒等不正当手段骗取医疗保险金的行为。

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