医保住院有哪些费用是不能报销的?

我生病住院了,结账时发现有些费用医保不给报销。我不太清楚医保报销的规则,想知道医保住院时,具体哪些费用是不能报销的,希望了解相关的法律规定和范围,避免以后再遇到类似的情况。
张凯执业律师
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在医保住院过程中,有不少费用是不能报销的。首先,我们要了解医保报销的基本概念。医保报销是指符合国家规定的医疗费用,由医疗保险基金按照一定的比例和范围给予支付。但并不是所有的住院费用都在这个范围内。


根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。一是应当从工伤保险基金中支付的费用。工伤保险是专门针对劳动者在工作过程中受到伤害或患职业病时提供的保障。比如,职工在工作中因意外事故导致受伤住院,其医疗费用应先由工伤保险基金来承担,医保就不再重复报销了。这是因为工伤保险有其特定的保障目的和资金来源,与医保是相互独立的。


二是应当由第三人负担的费用。如果是因为第三人的侵权行为导致我们受伤住院,那么该第三人应当承担相应的医疗费用。例如,被他人撞伤住院,撞伤我们的人就需要承担医疗费用,医保一般不会报销这部分费用。不过,如果第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,社会医疗保险经办机构可以先行支付,之后再向第三人追偿。


三是应当由公共卫生负担的费用。公共卫生是指为了预防疾病、促进健康而采取的一系列措施和服务,像一些重大疾病的防控、计划免疫等。这些费用通常由政府财政来承担,不属于医保报销范围。比如,国家免费为儿童提供的疫苗接种服务,这就是公共卫生负担的内容,医保不会对此进行报销。


四是在境外就医的费用。医保主要是为国内参保人员在国内医疗机构就医提供保障的。如果在境外生病住院,所产生的医疗费用医保是不报销的。因为医保的资金来源和管理主要是基于国内的医疗体系和保障需求。


此外,还有一些常见的情况医保也不报销。比如,在非定点医疗机构就医产生的费用,医保定点医疗机构是经过医保部门审核确定的,能够提供符合医保要求的医疗服务。在非定点医疗机构就医,可能无法保证医疗费用的合理性和规范性,所以医保一般不予报销。另外,一些特殊的医疗服务项目,如美容整形、镶牙等非治疗必需的项目,也不在医保报销范围内。美容整形更多是为了改善外貌,并非治疗疾病,镶牙如果是为了美观而非治疗口腔疾病,医保也不会报销。还有一些高价的自费药品和进口药品,如果不在医保药品目录内,也需要患者自己承担费用。

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