中宏团体保险因不是指定医院而不理赔引发纠纷怎么办?

我买了中宏的团体保险,结果生病去了非指定医院治疗,现在保险公司以不是指定医院为由不理赔。我觉得很冤,毕竟当时情况紧急根本没时间去指定医院。我想知道这种情况该怎么处理,保险公司这样做合理吗?
张凯执业律师
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在这种中宏团体保险因非指定医院而不理赔引发纠纷的情况中,我们首先需要明确一些基本的法律概念。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。在团体保险中,保险公司通常会在合同里明确指定医疗机构,被保险人需在这些指定医院就医才能获得理赔,这是为了保证医疗服务的质量和费用的合理性。


从法律角度来看,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。同时,保险人对于合同中的免责条款,应当在订立合同时向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司在与投保人签订团体保险合同时,没有对指定医院就医这一免责条款进行明确的提示和说明,那么这个条款对被保险人可能不产生效力。


对于被保险人而言,如果因为紧急情况无法前往指定医院就医,在法律上是有一定的保护的。《民法典》中的公平原则和诚实信用原则要求,合同双方都应该遵循公平和诚信的方式履行合同。在紧急医疗的情况下,被保险人优先保障自身生命健康而选择就近就医是合理的行为。此时,保险公司以非指定医院为由拒绝理赔可能不符合公平和诚信原则。


当遇到这种纠纷时,被保险人可以先与保险公司进行沟通,向其说明紧急就医的情况,并提供相关的证明材料,如医院的急诊证明、病历等,尝试协商解决。如果协商不成,被保险人可以向保险行业协会、消费者协会等机构投诉,寻求调解。还可以根据保险合同中的仲裁条款申请仲裁,或者向人民法院提起诉讼,通过法律途径维护自己的合法权益。


在整个过程中,被保险人要注意收集和保存好相关的证据,如保险合同、医疗费用清单、病历、诊断证明等,这些证据将对维护自身权益起到关键作用。同时,也提醒大家在购买保险时,要仔细阅读保险合同条款,特别是免责条款,明确自己的权利和义务,避免不必要的纠纷。

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