病历书写的基本要求是什么?


病历书写是医疗工作中的重要环节,它记录了患者从就诊到治疗的全过程,具有重要的医疗、法律和科研价值。以下为您详细介绍病历书写的基本要求。 首先,病历书写要客观、真实、准确。客观意味着如实记录患者的症状、体征、检查结果等,不能主观臆断。真实要求所写内容是实际发生的,不能虚构。准确则是数据、描述要精准无误。《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。这就从法律层面强调了病历书写客观真实准确的重要性。例如,体温、血压等数据必须如实记录,症状描述不能含糊不清。 其次,病历书写应当及时。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性。《病历书写基本规范》规定,门(急)诊病历及时书写,抢救危重患者时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。因为随着时间推移,医生对患者情况的记忆可能会模糊,及时书写能避免遗漏重要信息。 再者,病历书写要完整。完整的病历应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等内容。只有内容完整,才能全面反映患者的病情和诊疗过程,为后续治疗提供充分依据。 另外,病历书写要规范。规范包括格式规范和文字规范。格式上,要按照规定的项目和顺序书写。文字方面,应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写要工整、清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。如果书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 最后,病历书写要具有逻辑性。各项内容之间要有合理的逻辑关系,病情的发展、诊断的依据、治疗的选择都要符合医学逻辑。这样便于其他医护人员理解患者的病情和治疗过程,也有利于医疗质量的提高。





