意外摔伤医保是否可以报销?

我前几天不小心意外摔伤了,现在想去医院治疗,但不清楚这种意外摔伤产生的费用医保能不能报销。我也不知道医保对于意外摔伤报销的具体规定是怎样的,想了解下到底能不能报,有哪些情况能报,哪些不能报。
张凯执业律师
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意外摔伤医保是否可以报销,需要分情况来看。


首先,我们要了解医保报销的基本原则。医保是国家为了保障公民基本医疗需求而设立的一项社会保障制度,其报销范围主要是符合基本医疗要求的费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


对于意外摔伤,如果是在正常生活中,因自己不小心导致的摔伤,如在家中滑倒、走路时不慎摔倒等情况,一般是可以通过医保报销的。因为这种情况下,摔伤并非由第三方责任造成,属于个人意外事件,符合医保报销的范畴。在就医时,患者只需按照当地医保的报销流程,在定点医疗机构进行治疗,就可以按照规定的比例报销医疗费用。


然而,如果意外摔伤是由第三方责任导致的,比如被他人撞倒、因交通事故受伤等,那么根据《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。这种情况下,医疗费用应由第三方承担赔偿责任。但是,如果第三方不支付或者无法确定第三方的,在有相关证明的情况下,可以由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


此外,如果意外摔伤是在一些特定的违法或违规活动中发生的,比如打架斗殴、醉酒后摔伤等,医保通常是不予报销的。因为这些行为本身违反了法律法规或公序良俗,不符合医保保障的初衷。

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