意外摔伤医保能报销多少?

我意外摔伤了,想去医保报销费用,但不知道能报多少。我不太清楚医保对于意外摔伤报销的比例和规则,想了解一下具体能报销的金额是怎样确定的,有没有什么限制条件。
张凯执业律师
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医保对于意外摔伤的报销情况,需要分不同的医保类型来看,并且还要考虑是否符合报销条件等因素。


首先是城镇职工基本医疗保险。一般来说,参保人员意外摔伤后在定点医疗机构就医,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。报销时会有起付线和封顶线。起付线就是医保开始报销的门槛,比如有的地方起付线是1300元,花费超过这个金额才开始按比例报销。封顶线则是医保报销的最高额度,像有的地方可能是30万元。在起付线和封顶线之间,根据医院等级不同报销比例也有差异,比如在一级医院,报销比例可能能达到90%左右;二级医院可能是85%左右;三级医院大概是80%左右。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


其次是城乡居民基本医疗保险。对于意外摔伤的报销,同样要符合医保规定范围。起付线和报销比例各地差异较大。起付线可能从几百元到上千元不等。报销比例方面,在基层医疗卫生机构可能能达到80% - 90%,在县级医院可能是70% - 80%,在市级及以上医院可能会低一些,大概50% - 60%。而且有的地方还有年度报销限额。依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的符合规定的住院和门诊费用。


不过,如果意外摔伤是由第三人承担责任的,比如被他人撞伤,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

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