工伤鉴定申请表范本是怎样的?

我在工作中受了伤,打算申请工伤鉴定。但我不知道工伤鉴定申请表该怎么写,也不清楚里面需要填写哪些内容。我想了解一下有没有标准的工伤鉴定申请表范本可以参考,这样我能更准确地完成申请。
张凯执业律师
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工伤鉴定申请表是劳动者在遭遇工伤后,向相关部门申请工伤认定时需要填写的重要文件。它对于确定劳动者是否属于工伤以及后续的赔偿事宜起着关键作用。


从格式上看,工伤鉴定申请表一般包含以下几个部分。首先是申请人信息,这里要填写清楚申请人的姓名、性别、年龄、联系电话、所在单位等基本情况。如果申请人是用人单位,要填写单位的全称、地址、法定代表人等信息;如果是受伤害职工或者其近亲属、工会组织申请,填写职工本人的信息。这一部分就像是我们给别人介绍自己是谁一样,是最基础的信息。


接下来是工伤事故的详细情况描述。要写清楚事故发生的时间、地点、经过以及伤害程度等。比如事故发生在具体的年月日几点几分,在哪个工作场所,是因为什么具体的工作操作导致受伤,受伤的部位是哪里,当时的症状如何等。这就好比讲故事一样,要把事情的来龙去脉讲清楚,让审核人员能全面了解事故的情况。


根据《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;(三)医疗机构诊断证明书、诊断病历等医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书。所以,在填写工伤鉴定申请表时,要确保内容真实准确,并且要准备好相关的证明材料。


以下为您提供一个简单的工伤鉴定申请表范本示例:


# 工伤认定申请表


申请人:[姓名],性别:[男/女],年龄:[X],民族:[X],地址:[详细地址],联系电话:[具体号码]


用人单位:[单位全称],地址:[单位地址],法定代表人:[姓名],联系电话:[单位电话]


事故时间:[具体年月日时分]


事故地点:[工作场所具体地址]


受伤害经过简述:[详细描述事故发生的经过,比如在操作某机器时,因机器故障导致手部被夹伤等]


申请人签字(盖章):[姓名]


申请日期:[具体年月日]


需要注意的是,不同地区的工伤鉴定申请表可能会在具体格式和内容要求上略有差异。在实际申请时,您可以到当地的劳动保障行政部门官网下载正式的申请表,或者直接到相关部门领取纸质表格,并按照工作人员的指导进行填写。

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