在医疗领域，病历是记录患者病情、诊疗过程等重要信息的法定文件，具有极高的证据价值。然而，实践中有时会出现病历不符合法律法规的情况，这不仅影响医疗秩序，也可能侵害患者权益。以下将详细探讨应对此类问题的措施。
相关法律条文和规定
- 《医疗纠纷预防和处理条例》：明确规定医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。患者有权查阅、复制病历资料，医疗机构应当及时提供。这保障了患者对病历的知情权和获取权。
- 《中华人民共和国民法典》：在医疗损害责任相关条款中，强调了医疗机构及其医务人员的诊疗义务及对病历等资料的保管责任。若因病历问题导致患者损害，医疗机构可能需承担相应赔偿责任。
实际案例分析
- 案例一：病历篡改引发纠纷
- 基本情况：患者李某在某医院接受治疗后，认为治疗效果不佳且怀疑医院存在过错。在复印病历时，发现部分关键诊疗记录与自己当时的实际情况不符，疑似被篡改。
- 处理过程：李某向医院提出质疑，医院起初否认。李某遂向当地卫生行政部门投诉，并申请医疗事故技术鉴定。在鉴定过程中，通过笔迹鉴定等技术手段，确认了病历存在篡改事实。
- 结果：医院因篡改病历被认定存在过错，承担了相应的赔偿责任。此案例表明，篡改病历是严重的违法行为，会使医疗机构在纠纷中处于不利地位。
- 案例二：病历记录不完整导致责任认定困难
- 基本情况：患者张某在手术过程中出现意外情况，术后引发一系列并发症。在处理纠纷时，发现病历中对手术过程的关键环节记录不完整，无法准确判断医疗机构是否存在过错。
- 处理过程：双方各执一词，患者认为医院存在过错，医院则辩称是患者自身特殊体质所致。由于病历记录缺失，鉴定机构难以做出明确的鉴定结论。
- 结果：法院根据举证责任分配原则，因医疗机构未能提供完整病历，推定其存在过错，判决医院承担一定赔偿责任。这提示医疗机构要重视病历记录的完整性。
应对措施及法律建议
- 患者及家属方面
- 及时发现问题：在诊疗过程中，要关注病历记录内容，若发现与实际情况不符，应及时向医务人员提出，要求更正。例如，患者在查看病历时发现自己的过敏史记录错误，应立即告知医生修改。
- 固定证据：一旦怀疑病历存在问题，可通过拍照、复印等方式固定原始病历内容，防止病历被篡改或修改。比如，在与医院发生纠纷前，先复印一份完整的病历保存。
- 申请封存病历：根据相关法规，患者有权要求封存病历。封存可以确保病历的真实性和完整性，为后续处理提供原始依据。
- 寻求专业帮助：如与医院协商无果，可咨询律师或委托专业的医疗纠纷鉴定机构，通过法律途径维护自身权益。
- 医疗机构方面
- 加强医务人员培训：提高医务人员的法律意识和病历书写规范意识，确保病历记录真实、准确、完整。例如，定期组织法律知识和病历书写规范培训课程。
- 建立病历审核制度：设立专门的病历审核小组，对病历进行定期检查和审核，及时发现并纠正存在的问题。
- 积极应对纠纷：当患者对病历提出异议时，医疗机构应积极配合调查，提供真实、完整的病历资料，避免因隐瞒或篡改病历而承担不利法律后果。
总之，无论是患者还是医疗机构，都应高度重视病历的合法性和规范性。患者要增强自我保护意识，医疗机构要加强管理，共同维护医疗秩序和患者权益。
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