刑事自诉附带民事诉讼范文是怎样的？

刑事自诉附带民事诉讼，简单来说，就是在刑事自诉的过程中，被害人因为被告人的犯罪行为而遭受了物质损失，从而向法院提出要求被告人进行赔偿的一种诉讼。它把刑事诉讼和民事诉讼结合起来，这样既能追究被告人的刑事责任，又能解决民事赔偿问题。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。

下面为你提供一个刑事自诉附带民事诉讼的范文示例：

**刑事自诉附带民事诉讼状**

自诉人暨附带民事诉讼原告人（以下简称原告）：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[文化程度]，[职业或工作单位和职务]，住[详细住址]。身份证号码：[具体号码]，联系方式：[电话号码]。

被告人暨附带民事诉讼被告人（以下简称被告）：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[文化程度]，[职业或工作单位和职务]，住[详细住址]。身份证号码：[具体号码]，联系方式：[电话号码]。

**案由**：[具体案由，如故意伤害等]

**诉讼请求**：

1. 依法追究被告人[具体罪名]的刑事责任；

2. 判令被告人赔偿原告因[具体事由]遭受的经济损失共计[具体金额]元，其中包括：

（1）医疗费：[具体金额]元，有[医院名称]出具的病历、诊断证明及医疗费用票据为证；

（2）误工费：[具体金额]元，原告系[工作单位]员工，月收入为[具体金额]元，因伤误工[具体时长]天；

（3）护理费：[具体金额]元，由[护理人员姓名]护理，其日工资为[具体金额]元，护理[具体时长]天；

（4）交通费：[具体金额]元，有交通费票据为证；

（5）其他费用：[具体说明其他费用的项目及金额]。

**事实与理由**：

[详细阐述案件发生的时间、地点、经过等情况，说明被告人的犯罪行为以及该行为给原告造成的物质损失。比如写清事件的起因，被告人实施的具体行为，原告受到的伤害情况等。]

综上所述，被告人的行为已构成[具体罪名]，给原告造成了极大的经济损失。为维护原告的合法权益，特向贵院提起刑事自诉附带民事诉讼，恳请贵院依法判如所请。

此致

[具体名称]人民法院

自诉人暨附带民事诉讼原告人：[原告姓名]

[具体日期]

以上范文仅供参考，在实际撰写时，要根据具体的案件情况进行修改和完善，确保所陈述的事实真实、准确，诉讼请求合理合法。如果自己对法律文书的撰写仍有疑问，也可以咨询专业的律师来提供帮助。