创伤性牙齿修复医疗保险是否包含蛀牙治疗?

我买了创伤性牙齿修复医疗保险,最近发现自己有蛀牙了,想知道这个保险能不能报销蛀牙治疗的费用。不太清楚保险条款里创伤性牙齿修复和蛀牙治疗之间的关系,所以来问问这种情况是否在保险范围内。
张凯执业律师
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一般来说,创伤性牙齿修复医疗保险主要是针对因意外创伤导致的牙齿损伤进行修复的保障,而蛀牙通常不属于创伤性牙齿损伤的范畴。


从法律角度来讲,保险合同是一种具有法律效力的契约。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。保险合同就是投保人与保险人约定保险权利义务关系的书面协议。


在保险合同中,对于保险责任和免责范围会有明确的约定。创伤性牙齿修复医疗保险的保险责任通常会明确界定为因意外创伤(如摔倒、碰撞等导致的牙齿折断、松动等)所产生的合理且必要的修复费用。而蛀牙是由于细菌感染等原因导致的牙齿硬组织破坏,属于口腔疾病的范畴。


例如,保险合同可能会规定‘本保险仅承担被保险人因意外事故导致的牙齿损伤,在符合本合同约定的医疗机构进行修复治疗所产生的费用’。所以,如果合同中没有特别约定包含蛀牙治疗,那么通常情况下,蛀牙治疗费用不在创伤性牙齿修复医疗保险的报销范围内。


不过,如果保险合同中对保险责任的定义不清晰,或者存在歧义,根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。此时,投保人可以与保险公司进行协商,若协商不成,可以通过法律途径解决。

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