question-icon 《病历书写基本规范(试行)》是怎样的?

我在医院工作,最近在整理病历的时候,发现有些地方不太确定该怎么书写才符合规范。想了解《病历书写基本规范(试行)》具体有哪些要求,像病历内容、格式、书写时间这些方面是怎么规定的,希望能得到专业解答。
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  • #病历规范
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《病历书写基本规范(试行)》是规范医疗机构病历书写行为的重要文件,它确保了病历书写的客观、真实、准确、及时、完整。下面为您详细介绍: ### 基本定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。它不仅是医疗过程的记录,也是处理医疗纠纷时的重要证据。 ### 书写的基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写时要文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ### 内容及要求 1. **门(急)诊病历**:内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2. **住院病历**:内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 ### 法律依据 《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。这与《病历书写基本规范(试行)》的精神是一致的,都强调了病历书写的规范性和及时性。严格按照规范书写病历,不仅是对患者负责,也是医疗机构和医务人员自我保护的重要手段。

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