《病历书写基本规范（试行）》是怎样的？

《病历书写基本规范（试行）》是规范医疗机构病历书写行为的重要文件，它确保了病历书写的客观、真实、准确、及时、完整。下面为您详细介绍：

### 基本定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是医疗过程的记录，也是处理医疗纠纷时的重要证据。

### 书写的基本要求

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写时要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

### 内容及要求

1. **门（急）诊病历**：内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2. **住院病历**：内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

### 法律依据

《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这与《病历书写基本规范（试行）》的精神是一致的，都强调了病历书写的规范性和及时性。严格按照规范书写病历，不仅是对患者负责，也是医疗机构和医务人员自我保护的重要手段。