交通事故走医保是否合法?

我前段时间遭遇了交通事故,受伤后治疗费用挺高的。我在想能不能用医保来报销这些费用,但是又不确定这样做合不合法。我想了解一下,在交通事故的情况下,走医保报销到底行不行,会不会有什么法律风险?
张凯执业律师
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交通事故走医保是否合法需要分情况来看。


首先,我们来了解一下医保的基本概念。医保,即社会医疗保险,是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。它的目的是为了帮助人们在生病或受伤时减轻医疗费用的负担。


根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


在交通事故中,如果事故责任明确,是由第三方承担责任的,那么按照法律规定,这部分医疗费用应当由第三方来支付,不应该使用医保报销。因为医保是为了应对非因他人责任导致的疾病或伤害,而交通事故有明确的责任方,让医保来承担费用就违背了医保设立的初衷。比如张三被李四开车撞了,李四负事故全部责任,那么张三的医疗费用就应由李四承担,而不能用医保报销。


但是,如果出现第三方不支付或者无法确定第三方的情况,那么医保可以先行支付。例如,发生交通事故后,肇事车辆逃逸,无法找到责任方,这时医保可以先为伤者支付医疗费用。之后,医保基金有权向真正的责任方进行追偿。


所以,交通事故走医保是否合法不能一概而论,要根据事故的具体责任情况来判断。如果不符合医保支付的规定而使用医保报销,可能会被认定为骗保行为,面临法律责任。

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