question-icon 医保是否要划分责任?

我去医院看病结算时,医院说医保报销可能要划分责任。我不太懂,看病不就是按医保政策报销吗,怎么还要划分责任呢?这责任是怎么划分的,会影响我的医保报销吗?我想了解下这方面的法律规定。
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answer-icon 共1位律师解答

在医保报销的过程中,是存在划分责任的情况的。 我们先来了解一下这里所说的责任划分是什么意思。责任划分,其实就是要确定医疗费用产生的原因和相关方的责任归属。这是因为不同责任情况下,医保的报销规则和范围是不一样的。 从法律依据来看,《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 对于应当从工伤保险基金中支付的情况,比如职工在工作过程中受伤,这种情况下,医疗费用应该由工伤保险来承担,医保基金就不会再重复支付。这是因为工伤保险是专门针对工作伤害设立的保险,它的目的就是为了保障职工在工作中受伤后的医疗救治和经济补偿。 如果是应当由第三人负担的情况,举例来说,张三被李四撞伤了,那么张三因为这次受伤产生的医疗费用,正常情况下应该由李四来承担。如果李四不支付或者无法确定李四是谁,那么医保基金可以先行支付。但是之后,医保基金有权利向李四去追偿这笔费用。这是为了保证医保基金的合理使用,避免让医保基金为他人的责任买单。 而应当由公共卫生负担的情况,像一些疫苗接种、传染病防控等公共卫生项目,这些费用通常是由政府的公共卫生资金来承担,医保也不会进行报销。在境外就医的,医保同样不负责报销,因为医保主要是为了保障国内参保人员在国内的医疗需求。 所以,医保是需要划分责任的。参保人员在就医时,需要根据实际情况确定责任归属,以便正确享受医保待遇。同时,了解这些规定也能让我们更好地维护自己的权益,避免不必要的纠纷。

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