中医完整病历书写有范文参考吗？

我是一名中医新手，在书写病历时总是不太规范，想知道有没有中医完整病历的书写范文可以参考，这样我能对照着学习，提高病历书写的质量，避免出现错误，不知道哪里能找到合适的范文呢。

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#中医病历

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中医病历书写在医疗活动中有着至关重要的地位，它不仅是记录患者病情和诊疗过程的重要文件，也是医疗纠纷处理、医保报销等工作的重要依据。一份完整的中医病历通常包含多个部分。首先是一般情况，这部分要记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、就诊日期、发病节气、病史陈述者等信息。这些基本信息有助于医生全面了解患者的背景情况，对于某些疾病的诊断可能会有一定的参考价值。例如，某些职业可能会因为长期接触特定的物质而增加患病的风险。主诉是患者就诊的主要原因和时间。比如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，这简洁地概括了患者最主要的痛苦和患病的大致时长，是病历的重要切入点。现病史则要详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。以感冒为例，要说明是突然起病还是逐渐加重，是否有受凉等诱因，发热的具体程度、是否伴有头痛、咽痛等伴随症状，以及之前是否服用过药物等。既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。这些信息可能与当前疾病的诊断和治疗有关，比如有药物过敏史的患者在用药时就需要特别谨慎。个人史涵盖患者的生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育等方面。不同的生活习惯可能会影响身体健康，例如长期吸烟、酗酒可能会对呼吸系统和肝脏等器官造成损害。家族史记录患者家族中与遗传相关的疾病以及可能影响患者健康的其他情况。如果家族中有某种遗传性疾病，那么患者患该疾病的风险可能会增加。中医望、闻、问、切检查要详细记录患者的神色形态、声音气息、口味、睡眠、二便等情况，以及脉象、舌象等。中医通过这些独特的诊断方法来判断患者的病情和体质。例如，脉象弦数可能提示有肝郁化火的情况。体格检查要按照系统进行全面检查，记录生命体征、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查结果。这有助于发现患者身体的异常体征，为疾病的诊断提供依据。辅助检查记录患者进行的各种实验室检查、影像学检查等结果。这些检查结果可以帮助医生更准确地了解患者的病情，例如血常规检查可以了解患者是否有感染等情况。诊断部分包括中医诊断（病名、证型）和西医诊断。中医诊断要依据中医理论和辨证方法进行，而西医诊断则要结合现代医学的检查结果和诊断标准。辨证分析要阐述中医对疾病的认识和辨证思路，说明证型的依据和病因病机。这有助于医生制定合理的治疗方案。治疗方案包括中医治疗方法（如中药方剂、针灸、推拿等）和西医治疗方法（如药物治疗、手术治疗等）。治疗方案要根据患者的病情和诊断结果制定，并且要考虑患者的个体差异。在书写中医病历时，要遵循《中医病历书写基本规范》等相关规定。该规范对病历的格式、内容、书写要求等都做出了明确的规定，确保病历书写的规范性和准确性。例如，病历要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需计算机打印的病历要符合病历保存的要求；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范等。虽然并没有一个完全固定的范文适用于所有情况，但以上内容构成了中医完整病历的基本框架。在实际书写时，医生可以根据患者的具体情况进行详细、准确的记录，以保证病历的质量和医疗工作的顺利开展。

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