医疗事故鉴定申请书格式是怎样的？

医疗事故鉴定申请书是患者或医疗机构在认为可能存在医疗事故时，向相关鉴定机构提出鉴定申请所使用的法律文书。下面为您详细介绍其格式及包含内容。

### 标题

一般直接写“医疗事故鉴定申请书”，要在纸张第一行居中位置，让接收者能快速明确文书性质。

### 申请人信息

申请人若是患者本人，需写明姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等基本信息；若申请人是患者家属代为申请，除了上述信息外，还要说明与患者的关系。比如，申请人张三，男，50 岁，汉族，住 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号，联系电话 13XXXXXX。

### 被申请人信息

即医疗机构信息，要写清楚医疗机构名称、地址、联系电话、法定代表人姓名等。例如，被申请人 XX 医院，地址为 XX 市 XX 区 XX 街 XX 号，联系电话 010 - XXXX，法定代表人李四。

### 请求事项

要明确写出申请鉴定的具体请求，比如“申请对申请人在被申请人处就诊期间是否构成医疗事故进行鉴定”。表述要简洁明了，让鉴定机构清楚知道您的诉求。

### 事实和理由

这部分是申请书核心。要详细描述医疗过程，从患者就诊时间、原因、接受的检查和治疗措施，到出现的不良后果等，按照时间顺序叙述。同时，阐述认为构成医疗事故的理由，可结合医学常识或相关诊疗规范。例如，患者于 X 年 X 月 X 日因腹痛到被申请人处就诊，医生未做全面检查就诊断为肠胃炎并用药，用药后患者症状加重，经转院检查为阑尾炎穿孔。按照诊疗规范，对于腹痛患者应先进行全面检查排除其他疾病可能，因此认为被申请人存在医疗过错。

### 证据和证据来源，证人姓名和住所

如果有相关证据，如病历、检查报告、诊断证明等，要在申请书中列出，并说明证据来源。若有证人，要写明证人姓名和住所。

### 此致

在申请书结尾顶格写“此致”，下一行空两格写受理申请的鉴定机构名称，如“XX 市医学会”。

### 申请人签名及日期

申请人要亲笔签名，如果是家属代签，需注明代签情况。最后写上申请日期。

根据《医疗事故处理条例》第二十条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。所以，规范书写医疗事故鉴定申请书是启动鉴定程序的重要环节。