医保基金监管都有哪些方式和内容?

我对医保基金监管不太了解。想知道医保基金监管具体都涵盖了哪些方面,是怎么进行监管的,比如对医疗机构、参保人员有啥监管措施,监管力度大不大,会不会影响正常的医保使用。希望了解这些监管的具体情况。
张凯执业律师
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医保基金监管是保障医保基金安全、合理使用的重要举措。从监管主体来看,主要由医疗保障行政部门负责,卫生健康、财政、审计、公安等部门在各自职责范围内负责有关的医保基金监管工作。


对于监管的方式,主要包括日常监督检查、专项检查和飞行检查等。日常监督检查是医保部门定期对定点医药机构的医保服务行为、费用结算等情况进行检查,看是否存在违规行为。专项检查则是针对特定问题、特定领域开展的集中检查,比如针对过度医疗、虚假报销等问题开展专项整治。飞行检查是不预先告知被检查对象,突然进行的现场监督检查,能有效发现一些隐蔽的违规行为。


从监管内容上,对于定点医药机构,会监管其是否存在分解住院、挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换药品和耗材等行为。这些行为可能会导致医保基金的浪费和损失。对于参保人员,会监管是否存在将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、利用享受医保待遇的机会转卖药品并接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为。


相关法律依据有《医疗保障基金使用监督管理条例》,该条例明确规定了医保基金使用、监督管理以及相关的法律责任等内容,为医保基金监管提供了坚实的法律保障。违反该条例规定的定点医药机构和参保人员,都将面临相应的处罚,以确保医保基金的安全和合理使用。

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