医疗保险政策与缴费是怎样规定的?

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张凯执业律师
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医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。


从政策方面来看,医疗保险的报销范围一般涵盖了符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。不过,有些费用是不纳入基本医疗保险基金支付范围的,依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


关于报销比例,不同地区、不同的医疗机构级别以及不同的费用段,报销比例会有所不同。一般来说,在基层医疗机构就医的报销比例会相对高一些,而在高级别的大医院报销比例可能会稍低。例如,有些地区在社区卫生服务中心就医,报销比例可能能达到90%,而在三甲医院可能只有70%左右。


缴费方面,职工基本医疗保险是由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。具体的缴费基数通常是根据职工本人上一年度月平均工资来确定。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。此外,城乡居民基本医疗保险则是按年缴费,缴费标准各地不同,一般会根据当地经济社会发展水平和医疗费用情况来确定。通常每年的缴费时间会有一个固定的期限,错过缴费时间可能会影响下一年度的医保待遇享受。

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