医保网络报销和现实报销有什么区别?

我平时看病有时候在网上用医保报销,有时候去医院窗口报销。感觉这两种方式好像有点不一样,但又说不太清。我想知道医保网络报销和现实报销具体有哪些区别呀,在流程、比例或者其他方面会不会不同呢?
张凯执业律师
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医保网络报销和现实报销是在不同场景下进行医保费用结算的方式,二者存在多方面区别。


首先是报销流程上。医保网络报销借助互联网技术,参保人可以通过手机APP、医保官方网站等线上渠道提交报销申请,上传相关医疗费用凭证的电子照片等资料,系统自动审核。比如一些地方的医保APP,参保人在就医后,只需在APP上填写报销信息,上传病历、发票等,等待审核结果就行。而现实报销则需要参保人在就医后,携带身份证、医保卡、病历、费用清单、发票等纸质材料,前往医保经办机构或医院的医保报销窗口,由工作人员进行人工审核。


在报销时间方面。网络报销因为减少了人工审核的环节,且系统可以24小时不间断处理,所以审核速度相对较快,一般几个工作日就可以完成审核和打款。现实报销由于涉及到人工审核,可能会受到办事窗口工作时间、业务量等因素的影响,审核时间相对较长,可能需要几周甚至更久。


从报销范围来看,二者的基本报销范围是一致的,都遵循国家和地方的医保政策规定。但在实际操作中,网络报销可能对上传资料的规范性和完整性要求较高,如果资料不符合要求,可能会导致审核不通过。现实报销中,工作人员可以现场指导参保人补充或修改资料,相对更灵活一些。


相关法律依据是《中华人民共和国社会保险法》,该法规定了基本医疗保险制度的基本原则和框架,明确了参保人的权利和义务,以及医保报销的范围和标准等内容。其中规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。无论是网络报销还是现实报销,都要依据这些规定来执行。

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