question-icon 企业医保报销比例是多少?

我在一家企业工作,参加了企业医保。最近生病花了不少钱,想了解下企业医保的报销比例到底是多少,是所有费用都能按一个比例报,还是有不同情况不同比例呢?不太清楚这方面的规定,希望能有人给解答一下。
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answer-icon 共1位律师解答

企业医保也就是城镇职工基本医疗保险,它的报销比例与就诊医院级别、报销项目等因素密切相关。 首先来看门诊报销。一般而言,在职职工去社区卫生服务中心及一级医院就诊,报销比例通常能达到90%;在二级医院就诊,报销比例大概为87%;三级医院的报销比例约为85%。退休人员的报销比例会相对更高一些,在社区卫生服务中心及一级医院就诊报销比例能达95%,二级医院约为92.5%,三级医院约为90%。不过,门诊报销有起付线和封顶线,不同地区规定不同。比如北京,在职职工门诊起付线是1800元,退休人员是1300元,超过起付线的部分才按相应比例报销,一个年度内门诊报销封顶线是2万元。 接着是住院报销。起付标准方面,不同等级医院有所不同。以某地区为例,一级医院起付标准可能是300元,二级医院是500元,三级医院是800元。在一个结算年度内,第一次住院的起付标准按全额计算,第二次及以后住院的起付标准按60%计算。报销比例上,在职职工在一级医院住院报销比例能达到90%,二级医院约为87%,三级医院约为85%;退休人员在一级医院报销比例可达93%,二级医院约为90.2%,三级医院约为87.5%。而且,住院报销也有封顶线,一般一个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额在20万元左右。 这些规定依据的是《中华人民共和国社会保险法》,该法规定职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,统筹基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用,个人账户则用于支付门诊费用、定点药店购药费用等。由于各地经济发展水平和医保政策存在差异,具体的报销比例和标准应以当地医保部门的规定为准。

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