保险公司是如何认定骗保的?

我买了保险,最近听朋友说有人骗保被保险公司查出来了。我有点担心自己一些正常理赔操作会不会被误判成骗保,想了解下保险公司认定骗保的标准和方式,也好心里有个底。
张凯执业律师
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保险公司认定骗保通常会从多个方面进行综合考量。骗保,通俗来讲就是投保人、被保险人或者受益人,通过欺诈的手段,意图从保险公司骗取保险金的行为。


从投保环节来看,保险公司会关注投保人是否如实告知相关情况。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。例如,投保人在投保健康险时,故意隐瞒自己已患有的严重疾病,这就属于未如实告知,保险公司在后续调查中发现后,就可能认定为骗保的一种迹象。


在理赔环节,保险公司会审查理赔申请的合理性和真实性。如果理赔事件存在明显不符合常理的情况,就会引起怀疑。比如,车辆在短时间内多次在同一地点发生相似的碰撞事故,或者被保险人在投保后不久就发生了高额理赔的重大疾病,且就医记录存在疑点等。保险公司通常会进行调查核实,包括走访医院、事故现场,调取相关监控、病历等资料。要是发现存在伪造病历、虚假事故证明等行为,就会认定为骗保。


此外,保险公司还会分析被保险人的行为模式和历史记录。如果被保险人有多份保险同时投保,且投保金额远远超出其实际经济承受能力和风险保障需求,也可能被列为重点审查对象。一旦查实骗保行为,根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定,未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。

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