医保查房几次不给报销?

我住院了,听说医保会查房,要是查房不通过可能不给报销。我不太清楚到底查房几次不符合要求就不给报销了,很担心影响我的医保报销,想了解一下具体规定是怎样的。
张凯执业律师
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在医保报销相关规定里,并没有明确说查房几次就不给报销。医保查房主要目的是核实参保人员是否真实住院治疗、是否存在挂床等违规行为,确保医保基金合理使用。


《社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。如果在查房时发现参保人有挂床住院(人不在医院,但还占着床位按住院治疗报销费用)、冒名顶替等违规情况,不论查房次数多少,医保部门都可能拒绝报销。


一般情况下,若第一次查房不在病房,医院或医保部门可能会进行核实,了解原因。要是是合理原因,比如做检查等,通常不会影响报销。但如果多次查房都不在且没有合理理由,医保部门可能会认定存在挂床嫌疑,进而拒绝报销费用。所以,参保人员住院期间应遵守医院规定,配合医保查房,避免因自身不当行为导致医保报销受影响。

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