新农合给不符合条件的人报销该怎么处理?

我发现我们当地有人不符合新农合报销条件,却拿到了报销款。我想知道这种情况是怎么发生的,要是被发现了,相关部门会怎么处理这些违规报销的人,还有涉及的医疗机构和工作人员又会面临什么后果呢?
张凯执业律师
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新农合,也就是新型农村合作医疗,是为农村居民提供医疗保障的一项制度。如果新农合给不符合条件的人进行了报销,这属于违规行为,需要按照相关规定进行处理。


从参与违规报销的人员角度来看,如果是参保人员故意隐瞒真实情况,提供虚假材料骗取新农合报销,根据《社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重,构成犯罪的,还会依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪追究刑事责任。


对于医疗机构及其工作人员来说,如果他们协助不符合条件的人报销,比如虚开费用单据、伪造医疗文书等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条,定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。


此外,负责新农合审核、监管的部门工作人员,如果存在失职、渎职行为,导致不符合条件的人获得报销,也要承担相应的行政责任。若涉及受贿、滥用职权等犯罪行为,同样会受到刑事法律的制裁。这样做的目的是为了维护新农合制度的公平性和可持续性,确保有限的医疗保障资金能够真正用到有需要的人身上。

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