写病历对时间有要求吗?

我是一名实习医生,最近在写病历时有点疑惑,不知道写病历在时间方面有没有严格的要求。有时候患者情况复杂,收集信息和整理内容需要花不少时间,我担心会超过规定时间,想了解下到底有没有时间要求,具体是怎样的。
张凯执业律师
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写病历在时间方面是有要求的。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,它不仅是医疗过程的重要体现,也是处理医疗纠纷等问题的重要依据。


《医疗事故处理条例》第八条明确规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。而在相关的病历书写规范中,对不同类型病历的书写时间有着具体的要求。


对于门(急)诊病历,要求及时书写。也就是说,医生在为患者进行诊疗后,要尽快将诊疗情况记录下来。这是因为门(急)诊患者流量大,及时记录可以保证病历信息的准确性和完整性,避免因时间过长而遗忘重要信息。


对于住院病历,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。


首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。


这些时间要求是为了确保病历能够及时、准确地反映患者的病情和诊疗过程,保障医疗质量和医疗安全。医生们必须严格遵守这些时间规定,认真书写病历。

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