医疗事故鉴定申请书的格式是怎样的?

我遇到了医疗事故方面的问题,想申请医疗事故鉴定,但不知道申请书格式是怎样的。我不清楚要写哪些内容,格式上有什么规范,比如标题、正文、落款这些该怎么写,希望能了解具体的医疗事故鉴定申请书格式。
张凯执业律师
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医疗事故鉴定申请书是在医疗纠纷中,患者或其家属为了确定医疗行为是否构成事故而向相关鉴定机构提交的重要文件。以下为您详细介绍其格式。


首先是标题,一般直接写“医疗事故鉴定申请书”,简单明了,让接收方一看便知文件的性质。


接下来是申请人和被申请人的基本信息。申请人通常是患者或其法定代理人。要写清楚姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。比如患者张三,男,50岁,住在XX市XX区XX路XX号,联系电话是13XXXXXX。被申请人一般是医疗机构,要写清医疗机构的名称、地址、联系电话以及法定代表人的姓名、职务等。例如XX医院,地址在XX市XX区XX街XX号,联系电话是010 - XXXX,法定代表人李四,职务是院长。


然后是申请事项,明确写出请求对某医疗机构在为患者进行的何种医疗行为进行医疗事故鉴定。比如“请求对XX医院在为申请人进行的心脏手术过程中是否构成医疗事故进行鉴定”。


正文部分是关键内容,要详细阐述事实与理由。事实部分要按时间顺序,清晰地描述医疗事件的全过程,包括患者何时就诊、医疗机构采取了哪些治疗措施、出现了什么不良后果等。比如患者于X年X月X日因咳嗽、发热到XX医院就诊,医院诊断为肺炎,给予了XX药物治疗,但用药后患者出现了严重的过敏反应等。理由部分要依据医学常识和相关法律法规,说明为什么认为该医疗行为可能构成医疗事故。比如引用《医疗事故处理条例》中关于医疗过失的规定,指出医院在用药前未对患者进行过敏试验,违反了诊疗规范。


最后是落款,申请人要签名并注明申请日期。如果申请人是患者的法定代理人,还要附上与患者的关系证明。


依据《医疗事故处理条例》第二十条规定,卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。因此,规范的医疗事故鉴定申请书对于顺利启动鉴定程序至关重要。

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