医疗损害鉴定申请书范本是怎样的？

医疗损害鉴定申请书是在医疗纠纷中，患者或其家属为了确定医疗机构在医疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系等情况，向相关鉴定机构提出鉴定申请时所使用的法律文书。下面为你详细介绍其包含的内容以及提供一个范本示例。

### 申请书包含内容

- **申请人与被申请人信息**：申请人一般是患者或其法定代理人，需要写明姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息。被申请人通常是医疗机构，要写明医疗机构的名称、地址、法定代表人姓名及联系电话等。

- **申请事项**：明确提出申请医疗损害鉴定的具体请求，比如请求鉴定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，若存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等。

- **事实和理由**：详细阐述医疗事件的经过，包括患者何时因何病症到该医疗机构就诊，医疗机构采取了哪些诊疗措施，患者出现了怎样的损害后果等。同时，要说明认为医疗机构存在过错的理由，比如诊断错误、治疗方法不当、护理失误等。

- **证据材料**：列出支持申请的相关证据，如病历、检查报告、诊断证明等，并说明证据的来源和证明目的。

### 医疗损害鉴定申请书范本

**申请人**：[申请人姓名]，[性别]，[出生日期]生，[民族]族，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

**法定代理人**（如有）：[法定代理人姓名]，[性别]，[出生日期]生，[民族]族，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]，与申请人关系：[具体关系]。

**被申请人**：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[电话号码]。

**申请事项**：

1. 请求对被申请人在对申请人的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

2. 若存在医疗过错，请求鉴定该过错与申请人的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。

**事实和理由**：

[具体说明就诊时间、病症、诊疗经过、损害后果等情况，以及认为存在过错的理由。例如：申请人于[具体日期]因[病症名称]前往被申请人处就诊，被申请人诊断为[诊断结果]，并采取了[治疗措施]。然而，在治疗过程中，申请人出现了[损害后果]，如[具体症状]。申请人认为，被申请人在诊断过程中[具体过错，如未进行全面检查、误诊等]，在治疗过程中[具体过错，如用药不当、手术操作失误等]，导致了申请人的损害后果。]

**证据材料**：

1. [证据名称1]，来源：[获取渠道1]，证明目的：[证明内容1]。

2. [证据名称2]，来源：[获取渠道2]，证明目的：[证明内容2]。

综上所述，为了明确被申请人的责任，维护申请人的合法权益，特向贵鉴定机构提出医疗损害鉴定申请，望依法予以鉴定。

**此致**

[鉴定机构名称]

申请人（签字）：[申请人姓名]

[申请日期]

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条规定，医疗损害鉴定专家应当从专家库中选取。在申请医疗损害鉴定时，要确保按照法定程序进行，以保证鉴定结果的公正性和权威性。