医疗保障管理制度包括哪些?

我想了解下医疗保障管理制度具体都涵盖了哪些内容。我平时自己会缴纳医保,但对医保背后的管理制度不太清楚,比如它在费用报销、定点机构管理这些方面都有啥规定,希望能详细知道医疗保障管理制度到底包括些什么。
张凯执业律师
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医疗保障管理制度是保障公民能够公平、可及地获得基本医疗服务的一系列制度安排,下面为你详细介绍其主要内容。


首先是基本医疗保险制度,这是医疗保障体系的核心部分。它包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。职工基本医疗保险主要覆盖用人单位的在职职工和退休人员,费用由用人单位和职工共同缴纳。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险则覆盖了不属于职工基本医疗保险覆盖范围的其他城乡居民,实行个人缴费和政府补贴相结合。


其次是医疗救助制度,这是为困难群众提供的兜底保障。主要帮助那些无法承担医疗费用的人群,如特困人员、低保对象等。根据《社会救助暂行办法》,国家建立健全医疗救助制度,保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。医疗救助的方式包括资助参保参合、门诊救助、住院救助等。


再者是补充医疗保险制度,这是对基本医疗保险的补充。常见的有企业补充医疗保险、商业健康保险等。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。商业健康保险则是由保险公司经营的,以被保险人的身体为保险标的,对被保险人因疾病或意外事故所致伤害时发生的直接费用和间接损失给予补偿。


另外,还有药品和医用耗材的集中采购制度。为了降低药品和医用耗材的价格,减轻群众的用药负担,国家推行了集中采购政策。通过以量换价,让药品和医用耗材的价格回归合理水平。同时,医保目录管理制度也很重要,医保部门会定期调整医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准,将符合条件的药品、诊疗项目和医疗服务设施纳入医保报销范围。


最后,定点医药机构协议管理制度规定了医保部门与定点医药机构之间的权利和义务。医保部门通过与定点医药机构签订服务协议,对其服务质量、费用控制等方面进行管理和监督,以确保参保人员能够获得优质、合理的医疗服务。

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