病历书写有哪些要求？
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病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅是医疗过程的记录，也是处理医疗纠纷时的重要依据。以下为您详细介绍病历书写的要求。 首先，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这意味着医生在书写病历时，要如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断过程和治疗措施等，不能随意编造或篡改信息。同时，要保证病历内容准确无误，避免出现错别字、数据错误等问题。而且，病历书写要及时，在规定的时间内完成，确保病历的时效性。 其次，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。这样做是为了保证病历的保存质量，防止因墨水褪色等问题影响病历的可读性和完整性。 再者，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保证病历的原始性和可追溯性，便于后续的查阅和核对。 另外，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。这明确了不同人员在病历书写中的责任和权限，确保病历书写的规范性和专业性。 最后，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。这是为了保障患者的知情权和选择权，避免医疗纠纷的发生。 根据《病历书写基本规范》，以上这些要求都是必须遵守的。医生们只有严格按照这些要求书写病历，才能保证病历的质量，为医疗工作提供可靠的支持。
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