身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付合理吗?

我身患重疾,结果意外摔伤致死,可保险公司却不予赔付。我就想知道,从法律角度来说,保险公司这种做法合理吗?我家里人现在很着急,不知道该怎么办,也不清楚自己的权益到底是怎样的。
张凯执业律师
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当遇到身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付的情况时,我们需要从多个方面来判断保险公司的做法是否合理。


首先,要明确保险合同的约定。保险合同是投保人与保险公司之间的法律约定,双方的权利和义务都在合同中明确规定。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。保险合同通常为书面形式,其中对于保险责任范围、免责条款等都有详细说明。如果合同中明确约定,因意外导致的身故属于保险责任范围,且没有将身患重疾作为除外责任,那么保险公司不予赔付可能是不合理的。


其次,关于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。如果保险公司以某些免责条款为由拒绝赔付,需要证明其已经按照法律规定对免责条款进行了提示和明确说明。例如,若免责条款中提及因自身疾病导致的身故不赔,但意外摔伤致死并非单纯因自身疾病导致,保险公司不能简单以此为由拒赔。


再者,因果关系的判定也很关键。在这种情况下,需要判断身故结果与意外摔伤之间的因果关系。如果身故主要是由意外摔伤直接导致,而身患重疾只是一个背景因素,并非直接的致损原因,那么保险公司应该承担赔付责任。在法律实践中,通常会依据近因原则来判断因果关系。近因原则是指在风险与保险标的损失关系中,如果近因属于被保风险,保险人应负赔偿责任;如果近因属于除外风险或未保风险,则保险人不负赔偿责任。


如果投保人认为保险公司的拒赔不合理,可以通过以下途径解决。一是与保险公司协商,要求其说明拒赔的具体理由,并提供相关的证据。二是向保险监管机构投诉,保险监管机构有权对保险公司的经营活动进行监督管理,保障投保人的合法权益。三是通过诉讼途径解决,向人民法院提起诉讼,由法院根据事实和法律作出公正的判决。


总之,身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付是否合理不能一概而论,需要综合考虑保险合同约定、免责条款的效力以及因果关系等多方面因素。投保人在遇到此类问题时,要及时了解自己的权利,通过合法途径维护自身的合法权益。

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