城市职工医保能报销多少?

我参加了城市职工医保,但是不太清楚具体能报销多少费用。之前看病花了不少钱,不知道医保能帮我承担多少。想了解下门诊和住院的报销比例、报销范围这些具体情况,这样以后看病心里也有个底。
张凯执业律师
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城市职工医保的报销金额会受到报销范围、报销比例以及报销限额等多方面因素的影响。


首先是报销范围。职工医保主要报销符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的费用。比如常见的感冒发烧去医院看病拿药,只要药品在医保药品目录内,就属于报销范围。但是像一些滋补品、保健药品等通常不在报销范围内。这一规定依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


然后是报销比例。门诊和住院的报销比例有所不同。在门诊方面,一般来说,职工医保会设有起付线,比如有的地区规定一个自然年度内,在职职工门诊费用累计超过1800元的部分才开始报销,报销比例可能在70% - 90%左右。不同级别医院的报销比例也可能存在差异,通常基层医疗机构的报销比例会相对高一些。对于住院报销,起付线也会因医院级别不同而不同。一般一级医院起付线较低,可能几百元,而三级医院起付线较高,可能上千元。起付线以上的费用,报销比例通常在85% - 95%之间。例如,在某三级医院住院,起付线是1300元,花费了10000元符合报销范围的费用,假设报销比例是90%,那么可报销金额就是(10000 - 1300)× 90% = 7830元。


最后是报销限额。职工医保还设有最高支付限额,也就是在一个年度内,医保基金最多能报销的金额。超过这个限额的部分,医保不再报销,可能需要通过补充商业保险等方式解决。不同地区的报销限额也不一样,经济发达地区可能相对高一些。

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