医保起付线和封顶线是什么？
我去医院看病报销费用时，听说有医保起付线和封顶线，不太明白这两个概念。想了解下它们到底是什么意思，在医保报销里起什么作用，会怎么影响我的报销 费用呢？
张凯执业律师
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医保起付线和封顶线是医疗保险中非常重要的两个概念，它们直接关系到参保人员的医疗费用报销情况。
医保起付线，也被叫做门槛费，简单来说，就是参保人员在就医时，需要自己先承担一定数额的医疗费用，只有当费用超过这个数额后，医保才会开始按规定报销。例如，某地区门诊起付线是 500 元，如果你看病花费了 400 元，那这 400 元都得自己掏；要是花费了 600 元，超过起付线的 100 元就可以按医保规定比例报销。设置起付线的目的是为了防止参保人员过度使用医疗资源，避免小病大治等情况。根据《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金要遵循收支平衡、保障基本医疗需求的原则，起付线的设定就是为了实现这一目标的一种手段。
医保封顶线，指的是在一个医保年度内，医保基金为参保人员支付医疗费用的最高限额。超出这个限额的部分，医保就不再报销，通常需要参保人员自己承担或者通过其他补充商业保险来解决。比如，某地区医保年度内住院报销封顶线是 20 万元，如果你住院花费了 25 万元，那么医保最多报销 20 万元，剩下的 5 万元就得自己想办法解决。这一规定主要是为了保障医保基金的可持续性，确保有限的医保资金能够惠及更多的参保人员。《社会保险法》中强调了医保基金的统筹共济和风险控制，封顶线的设置就是风险控制的重要措施之一。