病人的病历都包括哪些内容?

我最近去医院看病,想了解一下自己的病历都包含什么。之前也没关注过这方面,不知道病历里除了病情记录,还有没有其他信息。比如检查报告、医生诊断意见这些是不是都算在病历里呢?很想弄清楚病历的具体内容。
张凯执业律师
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。下面我们来分别了解一下它们包含的内容。


门(急)诊病历是患者在门诊或急诊就医时产生的病历资料。它主要包括病历首页、病历记录、检查检验结果等。病历首页会记录患者的基本信息,像姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等,这些信息能帮助医院准确识别患者身份,为后续治疗提供基础参考。病历记录则是医生对患者病情的问诊和初步诊断情况,比如患者描述的症状、发病时间、病情发展过程等,医生会根据这些信息进行初步判断。检查检验结果包含了各种实验室检查(如血常规、尿常规等)和影像学检查(如X光、CT等)的报告,这些结果能辅助医生更准确地了解患者的身体状况。


住院病历是患者住院期间的详细医疗记录,内容更为丰富和全面。它涵盖了住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页会综合患者住院期间的主要信息,包括入院诊断、出院诊断、治疗结果等,方便医院进行统计和管理。入院记录是患者入院后,经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,能全面反映患者入院时的身体状况。病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录,体现了医生对患者病情的观察和处理思路。手术同意书、麻醉同意书等则是在进行特殊医疗操作前,医生向患者或其家属说明相关情况,并由患者或家属签字同意的文件,保障了患者的知情权和选择权。


依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条明确规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。通过了解病历包含的内容,患者能更好地参与到自己的医疗过程中,同时也有助于维护自身的合法权益。

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