病人的病历都包括哪些内容?

我最近去医院看病,想了解一下自己的病历都包含什么。之前也没关注过这方面,不知道病历里除了病情记录,还有没有其他信息。比如检查报告、医生诊断意见这些是不是都算在病历里呢?很想弄清楚病历的具体内容。
张凯执业律师
已帮助 867 人解决法律问题

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。下面我们来分别了解一下它们包含的内容。


门(急)诊病历是患者在门诊或急诊就医时产生的病历资料。它主要包括病历首页、病历记录、检查检验结果等。病历首页会记录患者的基本信息,像姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等,这些信息能帮助医院准确识别患者身份,为后续治疗提供基础参考。病历记录则是医生对患者病情的问诊和初步诊断情况,比如患者描述的症状、发病时间、病情发展过程等,医生会根据这些信息进行初步判断。检查检验结果包含了各种实验室检查(如血常规、尿常规等)和影像学检查(如X光、CT等)的报告,这些结果能辅助医生更准确地了解患者的身体状况。


住院病历是患者住院期间的详细医疗记录,内容更为丰富和全面。它涵盖了住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页会综合患者住院期间的主要信息,包括入院诊断、出院诊断、治疗结果等,方便医院进行统计和管理。入院记录是患者入院后,经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,能全面反映患者入院时的身体状况。病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录,体现了医生对患者病情的观察和处理思路。手术同意书、麻醉同意书等则是在进行特殊医疗操作前,医生向患者或其家属说明相关情况,并由患者或家属签字同意的文件,保障了患者的知情权和选择权。


依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条明确规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。通过了解病历包含的内容,患者能更好地参与到自己的医疗过程中,同时也有助于维护自身的合法权益。

相关问题

为您推荐20个最新问题

上海十级伤残一共能赔多少?

我朋友在上海工作时受伤,经鉴定为十级伤残。现在想了解具体能获得多少赔偿,包括各项赔偿费用的计算标准以及依据是什么,希望能得到专业的解答。

谁有权宣布行政行为无效?

我遇到了一个行政行为,感觉它不太合理,怀疑是无效的。但我不知道该找哪个部门去确认它是否真的无效,也不清楚到底谁有权力宣布这个行政行为无效。希望了解一下相关法律规定,以便维护自己的权益。

个人营业执照可以变更给其他人吗?

我自己有个小店,办了个人营业执照。现在我不想干了,想把店转给朋友,那这个个人营业执照能不能变更到我朋友名下呢?我不太清楚相关规定,怕随便操作会违法,所以想问问懂的人。

被判刑释放后是否还可以领养老金?

我之前因为一些事情被判刑了,现在刑满释放。我一直都有缴纳养老保险,到现在也到了可以领养老金的年龄,就是不知道我这种被判刑释放的情况,还能不能正常领取养老金,心里很没底,所以想问问相关的法律规定是怎样的。

户口本压在别人那里一会会有什么影响吗?

我刚才把户口本临时压在别人那里一会儿,现在拿回来了。我有点担心,这会不会有什么不好的影响啊?比如别人会不会利用我的户口本去做一些违法或者对我不利的事情呢?我现在心里有点慌,想知道这种情况到底有没有风险。

国家群众诉求受理中心是什么?

我不太清楚国家群众诉求受理中心到底是做什么的,在什么情况下可以找它?它有什么样的职能和作用?我希望了解一下这方面的信息,看看以后遇到问题能不能通过这个中心解决。

离婚时有一方不愿意离该怎么办?

我想和另一半离婚,但对方不愿意,好说歹说都没用。我实在不想再和他过下去了,可又不知道该怎么解决这个问题。我该通过什么途径才能顺利离婚呢?

什么是民事法律关系主体?

我在学习法律知识时,对民事法律关系主体不太理解。我想知道在实际生活里,哪些情况涉及民事法律关系主体,它具体包括哪些对象,它在民事法律中处于什么样的地位和作用,希望能得到通俗易懂的解释。

独资公司是否属于法人?

我开了一家独资公司,一直不太清楚独资公司在法律上是不是法人。因为这关系到公司的很多法律责任和权益问题,比如在签合同、承担债务这些方面。所以想问问,独资公司到底算不算法人呢?

水费和燃气费是由同一个单位收取吗?

我家每个月都要交水费和燃气费,我发现缴费单上好像不是同一个单位的。我就想了解下,水费和燃气费是不是由同一个单位来收取呢?这里面有啥规定不?

被查封执行的土地是否可以过户?

我有一块土地被法院查封执行了,现在有人想买这块地,想办理过户手续。我不太清楚被查封执行的土地还能不能过户,想问下从法律上来说,这种情况下土地到底可不可以过户呢?

个人所得税如何合理避税?

我每个月工资扣完个人所得税后,到手的钱少了很多,感觉挺心疼的。想了解下有没有什么合法合规的办法可以少交点个人所得税,也就是合理避税呢?不知道在法律允许的范围内,有哪些途径能实现这个目的。

备案非本人机动车收不到验证码该怎么办?

我在交管12123上备案非本人机动车,到了获取验证码这一步,却一直收不到验证码。试了好几次都不行,也不知道是哪里出了问题,我很着急完成备案,不知道遇到这种情况该怎么解决。

公安为什么会主动让人办理取保候审?

我被公安通知可以办理取保候审,有点摸不着头脑。不知道公安为啥会主动让我办这个,是我的情况符合啥条件,还是有别的原因呢?我很想弄清楚背后的法律依据和逻辑,有没有懂行的给我讲讲。

开车实习期不到一年扣分有什么规定?

我刚拿到驾照没多久,还在实习期,前几天开车不小心闯了个红灯被扣分了。我想知道实习期不到一年扣分有啥影响,会不会延长实习期或者重新考试啊?心里特别担心,希望了解下具体的法律规定。

殴打他人致其受伤该如何进行拘留处理?

我和人起了冲突,一时冲动动手把对方打伤了。现在我很担心会被拘留,想了解下法律对于这种殴打他人致受伤的情况,是怎么决定要不要拘留以及如何拘留的,比如拘留多久,什么情况下会加重拘留之类的问题。

互殴中一方达到轻伤会怎么判决?

我和别人打架了,是互相动手那种,结果对方受了轻伤。我现在特别担心会被怎么判,我也不是故意把他打成这样的,就是当时没控制住。我想知道在法律上,像这种互殴导致一方轻伤的情况,法院一般会怎么判决啊?

酒店殴打老头是否犯法?

我在酒店看到有人殴打一个老头,当时情况挺严重的。我不太清楚在酒店这种场所,殴打老头这种行为在法律上是怎么认定的,想知道这到底犯不犯法,会有什么样的后果。

2024年医疗事故鉴定方法是由什么规定的?

我家里人之前在医院出了医疗事故,现在要做鉴定,想了解下2024年进行医疗事故鉴定,它的鉴定方法是由什么来规定的,心里好有个底,也知道该按什么流程和标准来。

婚内夫妻财产约定有哪些注意事项?

我和我爱人想做个婚内财产约定,但是不太清楚该注意些什么。比如,哪些财产能约定,约定该怎么写才有效,需不需要公证之类的。希望能了解一下婚内夫妻财产约定的具体注意事项。