医疗保险赔付金额超出开销该怎么办?

我之前生病就医,产生了一定的医疗费用。结果医疗保险赔付下来的金额比我实际的开销还要多,我不太清楚这种情况该怎么处理,是要把多的部分退回去吗?还是有其他的解决办法?我很担心处理不当会给自己带来麻烦。
张凯执业律师
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在探讨医疗保险赔付金额超出开销的处理办法之前,我们先明确一下医疗保险的基本概念。医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。当参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。


当出现医疗保险赔付金额超出实际开销的情况时,需要分情况来看待。如果是商业医疗保险,一般遵循损失补偿原则。损失补偿原则是指当保险事故发生导致被保险人遭受损失时,保险人在其责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行赔偿。


依据《保险法》第五十五条规定,保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的,超过部分无效,保险人应当退还相应的保险费。也就是说,如果商业医疗保险赔付多了,保险公司后续发现后,有权要求被保险人返还超出实际损失的部分。若被保险人不返还,保险公司可以通过法律途径追讨。


而对于社会医疗保险,它具有福利性质。不过,如果参保人通过虚假资料等手段骗取了超出实际开销的赔付,这就属于骗保行为。《社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重的,还可能会承担刑事责任。


所以,当遇到医疗保险赔付金额超出开销时,首先要确定多赔付的原因。如果是保险公司核算错误等非自身原因导致的,应该主动联系保险公司说明情况,并配合将多赔付的金额退还。要是自己存在不当行为获取了多赔付的金额,更应该及时纠正,避免给自己带来法律风险。总之,遵守法律法规和保险合同约定,诚实地处理保险赔付事宜是非常重要的。

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