两定医保报销比例是多少?

我参加了医保,想了解下在定点医疗机构和定点零售药店(两定)的医保报销比例。不知道不同情况的报销比例是怎样规定的,比如门诊、住院,还有不同等级的医疗机构,希望能得到详细解答。
张凯执业律师
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“两定”指的是定点医疗机构和定点零售药店,在这些地方看病买药,医保能按规定进行报销,不过报销比例受多种因素影响。


从参保人群来看,职工医保和城乡居民医保的报销政策有差异。以职工医保为例,依据《中华人民共和国社会保险法》规定,职工基本医疗保险的报销范围和标准由各地按照国家相关要求制定。一般在定点医疗机构门诊看病,达到一定起付线后,报销比例通常在70% - 90%左右。比如在社区卫生服务中心等基层医疗机构,报销比例可能会高一些;而在大型三甲医院,报销比例可能相对低一点。


对于住院报销,职工医保的起付线根据医院等级不同有所区别,像一级医院起付线可能几百元,二级、三级医院起付线会高一些。起付线以上的费用,报销比例大致在80% - 95%。例如在一些地区,一级医院住院报销比例可达90%以上,二级医院可能在85% - 90%,三级医院在80% - 85%。


城乡居民医保方面,门诊报销比例相对低一些,一般在50% - 70%。住院报销起付线同样和医院等级有关,报销比例大概在60% - 80%。以某地区为例,在乡镇卫生院住院,报销比例能达到80%左右,县级医院可能在70%左右,市级及以上医院会更低一些。


在定点零售药店,部分地区可以用医保个人账户支付符合规定的药品费用,但通常没有额外的报销比例,就是直接从个人账户里扣钱。当然,不同地区的医保政策差异较大,具体的报销比例和规定要以当地医保部门的政策为准。你可以通过当地医保经办机构的官方网站、服务热线等渠道进行查询。

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