合作医疗哪种情况不能报销?

我参加了合作医疗,想知道在哪些情况下合作医疗是不给报销费用的。比如是不是所有的医疗项目都能报,还是有些特殊情况不报,像自己不小心受伤之类的情况能不能报,希望了解下具体不能报销的情形。
张凯执业律师
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合作医疗,也就是城乡居民基本医疗保险,它在保障居民医疗费用报销方面发挥着重要作用,但并非所有的医疗费用都能通过合作医疗进行报销。


首先,在非定点医疗机构就医产生的费用通常不能报销。定点医疗机构是指与医保部门签订了服务协议的医疗机构,只有在这些机构就医,才能享受合作医疗的报销待遇。这是因为医保部门需要对医疗机构进行监管,确保医疗服务的质量和费用的合理性。根据《城乡居民基本医疗保险经办规程》相关规定,参保人员应在定点医疗机构就医,否则医保基金不予支付。


其次,因故意伤害、打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致的医疗费用,合作医疗不予报销。这是因为这些行为本身是违反法律法规和社会公德的,让医保基金来承担由此产生的费用是不合理的。国家希望通过这种方式,引导人们遵守法律法规,树立正确的行为规范。


再者,美容、整形、镶牙、配镜等非基本医疗需求的费用也不在报销范围内。合作医疗主要保障的是人们的基本医疗需求,这些非基本医疗项目通常是为了改善个人外貌或生活质量,不属于医保保障的范畴。


另外,交通事故、医疗事故等应由第三方承担责任的医疗费用,合作医疗也不会报销。根据《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。在这种情况下,受害者应该向责任方索赔。


最后,在境外就医产生的费用同样不能通过合作医疗报销。合作医疗是针对国内居民在国内就医的保障制度,境外就医的费用不在其保障范围内。

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