医保稽核人员的工作职责是什么？

医保稽核人员主要负责确保医疗保险基金的合理使用和安全，维护医保制度的正常运行。下面为你详细介绍医保稽核人员的工作职责。

首先是参保单位和个人的稽核。医保稽核人员需要对参保单位申报的缴费基数、参保人数等信息进行核查，防止单位少报、瞒报缴费基数以减少缴费金额，损害职工的医保权益。依据《社会保险费征缴暂行条例》，缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险，并如实申报缴费基数和人数。对于参保个人，稽核人员要检查是否存在冒用他人医保卡就医、骗取医保待遇等行为。

其次是对定点医疗机构和定点零售药店的稽核。这包括检查医疗机构和药店的医疗服务行为是否符合医保政策规定。比如，核查是否存在过度医疗，即医生为患者提供超出疾病实际需求的检查、治疗项目；是否存在挂床住院，也就是患者实际未住院却按住院标准报销费用。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按照规定提供医药服务，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。医保稽核人员还需审查医疗机构和药店的药品和医疗器械的采购、使用情况，确保其价格合理、质量合格。

再者是医保费用的审核。医保稽核人员要对医疗机构和参保人员申报的医保费用进行审核，剔除不合理的费用支出。这需要他们熟悉医保政策和报销范围，对每一笔费用进行细致的审查。对于不符合规定的费用，不予报销，并要求相关机构或个人进行整改。

另外，医保稽核人员还承担着调查和处理医保违规行为的职责。当接到群众举报或发现可疑线索时，他们要展开调查，收集证据，查明事实真相。对于查实的违规行为，要按照相关法律法规进行处理，情节严重的可能会移交司法机关追究刑事责任。

最后，医保稽核人员还需要做好数据统计和分析工作。通过对医保数据的整理和分析，及时发现医保基金使用中存在的问题和风险，为医保政策的调整和完善提供依据。同时，他们还要向上级主管部门汇报工作情况，提出改进建议。