医疗保障稽核管理暂行办法是怎样的？

我想了解下医疗保障稽核管理暂行办法的具体内容。我在医疗保障相关工作中，涉及到一些费用审核、违规查处等事务，不清楚这个暂行办法是如何规定的，它的适用范围、稽核程序、违规处理等方面具体是怎样的，希望能得到详细解答。
张凯执业律师
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《医疗保障稽核管理暂行办法》是为了规范医疗保障稽核工作，确保医保基金安全，维护参保人员合法权益而制定的。


首先，它明确了适用范围，涵盖了对定点医药机构、参保人员以及医疗保障经办机构等涉及医保业务的各方主体的稽核。比如，定点医药机构在提供医疗服务过程中是否存在违规收费、过度诊疗等情况，就属于稽核的重点范围。


在稽核程序方面，一般会先进行准备工作，包括确定稽核对象、收集相关资料等。然后进入实地检查阶段，工作人员会通过查阅病历、费用清单、财务账目等方式，核实医保业务的真实性和合规性。在这个过程中，被稽核对象有义务配合，提供真实、完整的资料。如果发现问题，会进一步进行调查取证，以确定违规事实。


对于违规处理，根据《社会保险法》以及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，对违规的定点医药机构可能采取警告、罚款、暂停医保服务协议，甚至解除协议等措施；对违规的参保人员，可能会追回违规费用，暂停其医疗费用联网结算等。同时，对于构成犯罪的，还会依法追究刑事责任。


该办法的实施，有助于加强医疗保障基金的监管，提高医保基金的使用效率，保障医保制度的健康运行。

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