定点医药机构造成医疗保障基金重大损失会怎样?

我是一家定点医药机构的负责人,最近机构在医保费用结算方面出了点差错,可能造成了医疗保障基金的重大损失。我特别担心会面临什么后果,想了解在法律层面,定点医药机构造成医疗保障基金重大损失会有怎样的处理和责任?
张凯执业律师
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当定点医药机构造成医疗保障基金重大损失时,需要承担多方面的法律责任。首先,从行政责任角度来看,《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定,定点医药机构若存在造成医疗保障基金重大损失等情形,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。


此外,如果情节更为严重,依据该条例第四十条,定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。


若定点医药机构相关人员的行为构成犯罪的,还会被依法追究刑事责任。比如,如果其行为符合诈骗罪等相关犯罪的构成要件,司法机关会依据《中华人民共和国刑法》的相关规定进行定罪量刑。这一系列的法律规定旨在保障医疗保障基金的安全,促使定点医药机构合法合规地开展业务。

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