question-icon 医疗保险基金使用监督管理有哪些条例规定?

我参加了医疗保险,想了解一下医保基金的使用是怎么监管的。比如医院用医保基金给我看病开药,这里面有没有啥规定来保证基金合理使用?万一医院违规使用医保基金,我会不会受影响?我就想搞清楚这方面的监管条例。
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answer-icon 共1位律师解答

《医疗保障基金使用监督管理条例》是为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益而制定的。 首先,明确了适用范围,该条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。这意味着只要是涉及这些医保基金的使用和监管,都在这个条例的管辖范围内。 从监管主体来说,医疗保障行政部门负责医疗保障基金使用的监督管理工作。卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门在各自职责范围内负责与医疗保障基金使用监督管理相关的工作。多部门协同合作,共同保障医保基金的合理使用。 对于定点医药机构,条例要求其建立健全内部管理制度,按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。同时,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 参保人员也有相应的义务,不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用,不得重复享受医疗保障待遇,不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 如果定点医药机构、参保人员等违反了这些规定,条例也明确了相应的法律责任。例如,定点医药机构通过医疗保障基金结算清单进行虚假结算的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。这些规定都是为了确保医保基金能够真正用在实处,保障广大参保人员的权益。

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