医疗保险基金使用监督管理有哪些条例规定?

我参加了医疗保险,想了解一下医保基金的使用是怎么监管的。比如医院用医保基金给我看病开药,这里面有没有啥规定来保证基金合理使用?万一医院违规使用医保基金,我会不会受影响?我就想搞清楚这方面的监管条例。
张凯执业律师
已帮助 867 人解决法律问题

《医疗保障基金使用监督管理条例》是为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益而制定的。


首先,明确了适用范围,该条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。这意味着只要是涉及这些医保基金的使用和监管,都在这个条例的管辖范围内。


从监管主体来说,医疗保障行政部门负责医疗保障基金使用的监督管理工作。卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门在各自职责范围内负责与医疗保障基金使用监督管理相关的工作。多部门协同合作,共同保障医保基金的合理使用。


对于定点医药机构,条例要求其建立健全内部管理制度,按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。同时,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。


参保人员也有相应的义务,不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用,不得重复享受医疗保障待遇,不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。


如果定点医药机构、参保人员等违反了这些规定,条例也明确了相应的法律责任。例如,定点医药机构通过医疗保障基金结算清单进行虚假结算的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。这些规定都是为了确保医保基金能够真正用在实处,保障广大参保人员的权益。

相关问题

为您推荐20个相关问题

医疗保障基金使用监督实行哪几种结合?

我想了解下,现在对于医疗保障基金使用的监督,到底是实行哪几种方式结合呀?我自己缴纳医保,很关心医保基金使用监督的情况,想弄清楚它是通过什么方式来保障基金合理使用的,希望有懂的能解答下。

医院骗取医保基金如何定罪?

我在关注一些社会新闻时,经常看到有医院被曝光骗取医保基金的事情,感觉特别气愤,同时也很好奇法律上到底是怎么给这种行为定罪的。想具体了解一下法律依据是什么,不同的骗取情况在定罪上有啥差别,希望能得到详细的解释。

医保公司缴纳的部分如何使用?

我参加了医保,知道医保费用是公司和个人一起缴纳的。我对个人缴纳部分的使用比较清楚,但不太明白公司缴纳的那部分钱具体该怎么用。是只能用于特定的看病项目,还是有其他的使用途径呢?希望了解一下相关的使用规则。

工伤用了医疗保险基金该怎么办?

我家人在工作时受伤了,当时着急就医就用了医疗保险基金支付费用。现在不知道这种情况要怎么处理,会不会影响后续的工伤赔偿,想了解具体的解决办法和相关规定。

医院骗保会如何定罪?

我最近对医保这方面比较关注,了解到有医院存在骗保情况,就挺好奇的。想知道要是医院出现骗保行为,在法律上到底是怎么给它定罪的呢?是依据骗保金额,还是有其他的判断标准呀?希望能详细了解下这方面的规定。

医疗保险的诊疗项目具体有哪些呢?

我参加了医疗保险,平时生病就医时想知道哪些诊疗项目可以用医保报销,比如日常的检查、治疗等哪些在医保范围内,想清楚了解下具体包含的项目内容。

灵活就业医保如何使用?

我以灵活就业人员身份参加了医保,但是不太清楚这个医保具体该怎么用。比如去医院看病、买药的时候,要走什么流程,能报销哪些费用,有没有什么使用的限制和注意事项呢?希望懂的人能给我讲讲。

每月打入医保卡的钱该怎么用?

我每月医保卡里都会打入一笔钱,但是一直不太清楚这笔钱具体能怎么使用。是只能在看病买药时用,还是有其他用途呢?我想了解一下医保卡内资金的使用范围和方式,避免浪费了这笔钱。

医保卡里的钱会清零吗?

我自己有张医保卡,平时会用里面的钱买药啥的。最近听说医保卡里的钱可能会清零,心里有点慌。我就想弄清楚,这医保卡里的钱到底会不会清零啊?有没有相关的法律规定来保障呢?

骗取医保资金的立案标准及量刑标准是什么

我最近对医保这方面的法律规定比较关注,想弄清楚要是有人骗取医保资金,达到什么样的金额或者出现什么情况会被立案呢?另外,一旦被认定构成骗取医保资金的犯罪,会面临怎样的量刑处罚呢?就是想详细了解下这两方面的具体法律规定。

怎么看医保卡能用于哪些方面?

我拿到医保卡后,不太清楚它具体能在哪些场景使用。去药店买药的时候,有的药可以用医保卡刷,有的又不行;去医院看病,有些费用能报销,有些又不能。我想知道有没有什么办法能清楚地知道医保卡到底能用于哪些方面,避免花冤枉钱。

可以用医保支付医疗保险吗?

我买了份医疗保险,想问下能不能用医保里的钱来支付这份保险的费用呢?不太清楚这方面的规定,怕违规操作,希望了解一下相关法律允许不允许这么做。

刷医保卡必须本人刷吗?

我有医保卡,有时候家里人看病买药想用我的医保卡刷,我就有点犹豫,不知道能不能给他们用。我想了解下,从法律规定上来说,刷医保卡是不是必须得本人来刷呢?会不会有什么风险和后果呀?

基本医疗保险可以支付哪些费用?

我参加了基本医疗保险,平时生病去医院或者买药,不太清楚哪些费用是可以用医保支付的。想了解一下在一般情况下,像门诊看病、住院治疗,还有买药这些场景里,基本医疗保险具体能够支付哪些费用 。

医保个人和单位缴纳的钱去了哪里?

我每个月都和单位一起缴纳医保费用,但一直不清楚这些钱到底去哪了。也不知道缴纳的钱对我看病就医有啥作用,很想弄明白,有没有懂行的给说说医保个人和单位交的钱都去了哪里呢?

医疗保险骗保的量刑标准是怎样的?

我不小心知道有人用虚假资料骗取医疗保险金,我想了解下这种行为在法律上会怎么量刑。我很担心自己万一不小心做了类似的事会面临什么后果,所以想详细知道骗保金额不同时,法律会如何判罚。

医保诈骗罪如何量刑?

我最近了解到医保诈骗是违法犯罪行为,就挺好奇如果有人犯了医保诈骗罪,法律到底会怎么对其进行量刑呢?想知道具体的量刑标准是依据什么来定的,不同情节会有怎样不同的处罚 ,希望能详细了解一下这方面内容。

医院骗保会处罚医生吗?

我在一家医院上班,最近听说医院存在骗保行为。我就是个普通医生,主要负责看病,也没参与骗保策划。我很担心,万一医院骗保的事被查出来,会不会牵连到我,处罚我啊?

医保单位缴纳部分去了哪里?

我每月都能看到工资单里医保有单位缴纳的部分,但是不太清楚这部分钱到底去哪了。我想知道这些钱是直接进了我的个人账户,还是有其他用途呢?很疑惑,希望了解一下具体情况。

医院骗保是如何定罪认定的?

我对医院骗保的定罪认定这块不太清楚。我身边有人怀疑一家医院可能存在骗保行为,我就挺好奇。想了解一下从法律上到底怎么去认定医院这种骗保行为,依据是什么,又是怎么给它定罪的,希望能详细说说。