question-icon 医保基金处罚条例是怎样的?

我想了解下医保基金处罚条例的具体内容。我自己在医保使用方面有些疑问,不清楚哪些行为会违反医保基金规定,违反后会受到怎样的处罚,希望能得到详细的解答,让我心里有个底,避免不小心触犯相关规定。
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  • #医保处罚
answer-icon 共1位律师解答

医保基金处罚条例主要是指《医疗保障基金使用监督管理条例》,它对医保基金使用过程中的违规行为及相应处罚作出了明确规定。 首先,对于定点医药机构来说,如果出现分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等行为,将被责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医保基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。这依据的是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。 其次,若定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医保基金支出,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医保基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。这是《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定。 对于参保人员,如果将本人的医保凭证交由他人冒名使用,或者重复享受医保待遇等,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。若参保人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。这对应《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条。 这些条例的制定,目的是保障医保基金的安全,确保其合理、合法、有效地使用,维护广大参保人员的利益。

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