《医疗保障基金使用监督管理条例》的具体规定是什么?

我对《医疗保障基金使用监督管理条例》不太了解。我想知道这个条例到底管些什么,对我们老百姓使用医保有啥影响,在医保使用过程中哪些行为是合规的,哪些是违规的,违反了会有啥后果,希望能有个详细的解释。
张凯执业律师
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《医疗保障基金使用监督管理条例》是为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益而制定的。


从适用范围来看,它适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。也就是说,我们日常使用的医保基金,包括基本医保、生育保险以及医疗救助基金等,都在这个条例的监管范围内。


对于医疗保障经办机构,条例规定其要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。例如,医保部门和医院签订的服务协议,医保部门就得按照协议规定,按时给医院结算医保费用。如果经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,要责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。这一规定依据的是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。


对于定点医药机构,要按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。不能诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出。若违反规定,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。这是根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定。


参保人员也有相应的义务,要持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。若个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等行为,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗保障待遇3个月至12个月。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,若构成犯罪的,还要依法追究刑事责任。

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