工伤骗保要如何认定?

我单位有个同事受伤了,报了工伤,但我感觉他有骗保的嫌疑。我想知道从法律角度,工伤骗保是怎么认定的呢?我需要掌握哪些方面的情况才能确定他是不是在骗保呢?
张凯执业律师
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工伤骗保是指用人单位、工伤职工或者其近亲属、医疗机构、辅助器具配置机构等采取虚构事实、隐瞒真相或者其他不正当手段,骗取工伤保险待遇或者工伤保险基金支出的行为。


在认定工伤骗保方面,主要从以下几个方面进行判断。首先是虚构工伤事故。就是根本没有发生工伤,却编造出工伤的情况来骗取保险金。比如,有人为了获得工伤保险待遇,故意伪造在工作时间、工作场所受伤的假象。根据《工伤保险条例》第六十条规定,用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇,医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


其次是隐瞒重要信息。例如职工在发生工伤时,隐瞒自己存在故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀等排除工伤认定的情形。这种情况下获得了工伤认定和保险待遇,也属于骗保行为。


再者是提供虚假材料。包括提供虚假的诊断证明、病历、鉴定报告等。比如,一些医疗机构为了经济利益,为职工出具虚假的工伤诊断证明。这些虚假材料会误导工伤认定和待遇审核,损害工伤保险基金的安全。


如果怀疑存在工伤骗保行为,相关部门会进行调查核实。通过查看事故现场、询问相关证人、核查医疗记录等方式来确定是否存在骗保情况。一旦认定为骗保,骗保者要承担相应的法律责任。

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