病历书写有哪些范例？

病历书写是医疗过程中的重要环节，它不仅是对患者病情的记录，也是医疗纠纷处理、医保报销等方面的重要依据。以下为您详细介绍病历书写范例的相关内容。 首先，我们要了解病历书写的基本概念。病历，简单来说，就是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它包括门（急）诊病历和住院病历。规范的病历书写能够保障医疗质量和安全，维护医患双方的合法权益。 根据《病历书写基本规范》，一份完整的病历通常包含以下几个部分： 第一部分是一般项目。这部分主要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医院准确识别患者身份，了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供基础。 第二部分是主诉。主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应该简洁明了，一般不超过20个字。例如“咳嗽、咳痰3天”“腹痛伴呕吐1小时”等。主诉能够引导医生快速了解患者的主要问题。 第三部分是现病史。现病史是对患者当前疾病的详细描述，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。这部分内容是病历的核心，医生通过现病史的询问和记录，能够全面了解患者的病情发展过程，为准确诊断提供依据。 第四部分是既往史。既往史主要记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。了解患者的既往史有助于医生判断当前疾病与既往疾病之间的关系，避免在治疗过程中出现不良反应。 第五部分是个人史、婚育史、家族史。个人史记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等；婚育史记录患者的婚姻状况、生育情况等；家族史记录患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病等。这些信息对于某些疾病的诊断和遗传咨询具有重要意义。 第六部分是体格检查。体格检查是医生通过视、触、叩、听等方法对患者进行全面的身体检查，记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等的检查结果。体格检查能够发现患者身体的异常体征，为疾病的诊断提供客观依据。 第七部分是辅助检查。辅助检查包括实验室检查（如血常规、生化检查、微生物检查等）、影像学检查（如X线、CT、MRI等）以及其他特殊检查结果。这些检查结果能够帮助医生进一步明确诊断，制定治疗方案。 第八部分是诊断。诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病做出的判断。诊断应该明确、具体，包括疾病的名称、分型、分期等。 第九部分是诊疗计划。诊疗计划是医生根据诊断结果制定的治疗方案，包括进一步的检查项目、治疗措施（如药物治疗、手术治疗等）、护理要求等。 最后，病历书写完成后，医生还需要签名确认，以表明对病历内容的负责。 以下是一个简单的病历书写范例： 姓名：张三 性别：男 年龄：35岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 职业：公司职员 工作单位：XX公司 住址：XX市XX区XX路XX号 药物过敏史：无 主诉：发热、咳嗽5天。 现病史：患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，无胸痛、呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。 既往史：既往体健，无传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。 个人史：吸烟10年，约10支/天，偶尔饮酒。 婚育史：已婚，育有1子。 家族史：家族中无类似疾病及遗传性疾病。 体格检查：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%。胸部X线片：双肺纹理增粗。 诊断：上呼吸道感染 诊疗计划：1. 进一步完善C反应蛋白、降钙素原等检查；2. 给予清热解毒、止咳药物治疗；3. 多饮水，注意休息，清淡饮食；4. 定期复查血常规、胸部X线片。 通过以上范例可以看出，一份规范的病历书写需要全面、准确、清晰地记录患者的病情和诊疗过程。在实际工作中，医务人员应该严格按照《病历书写基本规范》的要求进行病历书写，以提高医疗质量，保障患者的合法权益。

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