身患重疾意外摔伤致死,保险公司会不予赔付吗?

我身患重疾,前段时间意外摔伤后去世了。家人去保险公司申请赔付,保险公司却有不赔的意思。我就想知道,像我这种身患重疾又意外摔伤致死的情况,保险公司按法律规定到底应不应该赔付呢?
张凯执业律师
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在探讨身患重疾意外摔伤致死,保险公司是否不予赔付这个问题时,我们需要从保险合同条款以及相关法律规定两方面来进行分析。


首先,保险合同是保险公司和投保人之间权利义务的重要依据。一般来说,保险合同会明确约定保险责任范围和免责条款。对于意外身故保险,如果合同中明确将意外身故列为保险责任,那么只要被保险人的死亡符合意外身故的定义,保险公司就应当进行赔付。所谓意外身故,通常指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件导致的身故。在身患重疾意外摔伤致死的情况中,如果摔伤是意外发生的,且是导致死亡的直接原因,那么从意外身故保险的角度来看,符合赔付条件。例如,一位患有心脏病的老人在马路上不小心滑倒,头部撞击地面导致颅脑损伤死亡,滑倒这一意外事件是导致死亡的直接原因,保险公司就不应以老人身患重疾为由拒绝赔付意外身故保险金。


然而,如果保险合同的免责条款中明确规定,因被保险人自身疾病导致的身故或相关情况不予赔付,情况就会变得复杂。在这种情况下,需要确定导致死亡的直接原因到底是重疾还是意外摔伤。这往往需要专业的医学鉴定来判断。如果鉴定结果表明,虽然被保险人患有重疾,但摔伤才是导致死亡的直接、主要原因,那么保险公司不能依据疾病免责条款拒绝赔付。比如,被保险人患有糖尿病,但因意外摔倒造成严重骨折,引发感染性休克死亡,此时意外摔伤是死亡的直接原因,保险公司应履行赔付义务。


从法律规定层面来看,《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。但如果投保人已经如实告知了被保险人的重疾情况,保险公司仍然承保,那么在符合保险责任范围内的事故发生时,保险公司就不能随意拒绝赔付。同时,根据保险法的近因原则,保险人只对承保风险与保险标的损失之间有直接因果关系的损失负赔偿责任。也就是说,要判断导致死亡的近因是重疾还是意外摔伤,如果近因是意外摔伤,保险公司就应赔付。


此外,如果保险公司以各种理由拒绝赔付,被保险人的家属可以与保险公司进行协商沟通。如果协商不成,可以向保险监管机构投诉,也可以通过向人民法院提起诉讼等法律途径来维护自己的合法权益。在诉讼过程中,法院会根据双方提供的证据、保险合同条款以及相关法律规定来做出公正的判决。

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