定点医药机构使用医保基金有哪十严禁?

我开了家定点医药机构,平时也比较注意医保基金使用合规性,但还是怕有没注意到的地方。想了解下,定点医药机构使用医保基金的十严禁具体内容是什么,免得一不小心违规了,给自己带来不必要的麻烦。
张凯执业律师
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定点医药机构在使用医保基金时,有一系列严格的规定,也就是“十严禁”,这是为了保障医保基金的安全,让每一分钱都用在刀刃上。


从法律层面来看,《医疗保障基金使用监督管理条例》是规范医保基金使用的重要依据。该条例旨在加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益。


虽然“十严禁”没有统一官方原文,但结合相关规定和常见违规情况,大概有以下这些方面。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据。简单来说,就是不能帮助别人用假身份看病买药,也不能开假的费用单子。比如,张三不是参保人,医院工作人员却帮他用李四的医保卡看病买药,这就属于违规。


严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。这些资料是记录医疗服务和费用的重要依据,不能随意篡改或销毁。就像企业不能随意篡改账本一样,定点医药机构也不能对这些资料动手脚。


严禁虚构医药服务项目。不能说明明没给患者做某项检查,却在费用清单里列出来。比如,医院实际没给患者做CT检查,但却收了CT检查的费用,这就是虚构服务项目。


严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。比如把低价的药品换成高价的药品来报销,这是不允许的。


严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。不能让参保人把医保买的药拿去卖钱,自己还从中获利。


严禁将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。比如美容整形这类非基本医疗服务的费用,就不能用医保报销。


严禁为非定点医药机构提供医保结算。只有经过审批的定点医药机构才能进行医保结算,不能帮非定点的机构走医保流程。


严禁挂床住院。就是患者实际上不在医院住院,但医院却按住院标准收费并走医保报销,这是严重违规行为。


严禁盗刷、冒用参保人员医保个人账户。不能私自用别人的医保卡买药或看病。


严禁通过伪造、变造医保药品进、销、存记录等方式骗取医保基金支出。要保证药品的进货、销售和库存记录真实准确。

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