病历资料应包括哪些内容?

我最近在处理医疗纠纷相关的事情,听说病历资料很关键,但我不知道病历资料具体包含哪些内容。想了解下,病历资料都有什么,哪些是必须要有的,在医疗纠纷里能起到什么作用呢?
张凯执业律师
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病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,对于医疗过程的记录、医疗纠纷的处理等都具有重要意义。


首先,病历资料分为门(急)诊病历和住院病历。门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。这些资料记录了患者每次到门诊或急诊看病时医生的诊断、检查结果等信息,是患者短期就医情况的重要记录。


住院病历的内容则更为丰富和详细。它涵盖了住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。


入院记录是患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,它全面记录了患者入院时的基本情况和病情。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录,它反映了患者住院期间病情的变化和治疗的进展。


手术同意书、麻醉同意书等各种同意书,是医疗机构在实施手术、麻醉等特殊医疗行为前,向患者或其家属告知相关情况,并由患者或其家属签字同意的文书,体现了患者的知情同意权。


根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定,医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。


总之,病历资料是医疗活动的重要体现,它不仅是医生诊断和治疗的依据,也是解决医疗纠纷时的关键证据。

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