医保在什么情况下不能用?


医保不能使用的情况有多种,下面为您详细介绍。 首先是在非定点医疗机构就医。医保报销通常要求在医保定点的医疗机构进行治疗。这是因为医保部门与定点医疗机构签订了合作协议,对其医疗服务质量和收费标准进行监管。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。比如您突然去了一家没有医保定点资格的小诊所看病,产生的费用就不能用医保报销。 其次,因本人故意行为导致的伤害,如自伤、自残(精神病患者除外)。医保的目的是保障人们因疾病或意外客观原因导致的医疗费用支出,而自伤、自残是主观故意的行为,不在医保保障范围内。法律虽未对这种情况有专门的详细条文,但从医保设立的初衷和原则来看,这种行为不符合医保报销条件。例如自己故意割伤自己去医院治疗,医保是不会报销的。 再者,因第三人侵权造成的伤害且第三人应承担责任的情况。当您受到他人侵权导致受伤,按照法律规定,侵权的第三人需要承担赔偿责任。《民法典》侵权责任编规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费等费用。这种情况下,您的医疗费用应由侵权人承担,医保不予报销。比如被别人打伤,打人者要负责赔偿医疗费用,医保就不再管了。 另外,在境外就医产生的费用也不能用医保报销。医保主要是为国内参保人员在国内的医疗需求提供保障,境外就医不在医保的保障范围之内。相关的医保政策文件对此有明确规定。例如您到国外旅游时生病就医,产生的费用就无法通过国内医保报销。 最后,体育健身、养生保健消费、健康体检等项目。这些项目并非针对疾病治疗,而是侧重于预防和保健,不属于医保报销的范畴。医保资金主要用于保障疾病的诊断和治疗费用,所以这类项目不能用医保报销。比如您去健身房健身、做养生保健按摩或者进行常规的健康体检,都不能使用医保报销费用。





