医疗机构出现哪种情况不予结算病历点数？

我开了一家医疗机构，最近在处理病历点数结算的事情，不太清楚在哪些情况下，病历点数是不会被结算的。担心自己的机构出现类似情况，所以想了解一下具体是哪些情况会导致不予结算，心里好有个底。

展开

#病历结算

共1位律师解答

在医疗行业，病历点数结算与医疗机构的利益密切相关。以下为您介绍一些可能导致医疗机构不予结算病历点数的情况：首先，病历造假是严重违反规定的行为。病历是患者医疗过程的真实记录，若医疗机构为了获取更多点数而伪造、篡改病历内容，比如虚构检查项目、治疗过程，或者修改患者的病情描述等，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，这属于欺诈骗保行为。医保部门一旦查实，不仅会对该部分病历不予结算点数，还会对医疗机构进行严厉处罚，包括罚款、暂停医保结算资格等。其次，当病历存在严重的质量问题时，也可能不予结算。例如病历书写不规范，关键信息缺失，像没有患者的基本信息、诊断不明确、治疗方案记录模糊等；或者存在逻辑错误，如检查结果与诊断不符、治疗措施与病情不匹配等。《病历书写基本规范》明确要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。若病历质量不达标，无法准确反映医疗服务的实际情况，医保部门就可能拒绝结算相应的病历点数。再者，违反诊疗规范进行过度医疗也会有此后果。过度医疗包括过度检查、过度治疗等，比如给患者进行不必要的检查项目，使用高价药、高端设备而不考虑实际病情需要等。《医疗质量管理办法》规定，医疗机构应当严格遵循诊疗规范开展医疗服务。如果医保部门认定医疗机构存在过度医疗行为，对于超出合理诊疗范围的病历，将不予结算点数。此外，若医疗机构未按规定上传病历信息或者上传的信息错误、不完整，导致医保部门无法准确审核病历，也可能导致该部分病历点数不予结算。医疗机构有责任按照医保部门的要求，及时、准确地上传病历相关信息，以确保结算工作的顺利进行。

法律公园专业律师

平台专业律师

去咨询

大家都在问