医保报销算错了是谁的责任?

我去医保报销费用,拿到结果发现报销金额好像不对。我核对了自己的花费和报销政策,感觉不应该是这个数。我就想知道,如果医保报销算错了,这责任该算谁的呢?是医保部门,还是医院,又或者是我自己呢?
张凯执业律师
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医保报销算错的责任归属需要分情况来看。


首先我们了解一下医保报销。医保报销就是参保人看病后,根据国家规定的医保政策,由医保基金支付一部分费用。简单说,就是我们看病花了钱,医保能帮我们出一部分。它依据的是《社会保险法》等相关法律法规,这些法律明确了医保报销的范围、比例等内容。


如果是医保部门算错,比如工作人员操作失误或者系统故障。工作人员可能在录入信息、计算报销金额时出错,系统也可能因为程序问题导致计算错误。根据《社会保险法》第八十九条规定,社会保险经办机构及其工作人员有未履行社会保险法定职责的情形,给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。所以这种情况下,医保部门要承担责任,应及时纠正错误并赔偿参保人因此遭受的损失。


要是医院方面的问题,比如医院在上传费用信息时出错,或者故意虚报费用。医院是医保报销信息的源头,如果他们把费用项目、金额等信息弄错,就会导致报销金额错误。根据相关医疗服务管理规定,医院有义务准确提供参保人的医疗费用信息。如果医院存在过错,那么医院要承担责任,需要对错误信息进行更正,可能还会面临相关部门的处罚。


还有可能是参保人自身原因。比如参保人提供了错误的身份信息、就诊资料等,影响了报销计算。不过一般只要参保人不是故意提供错误信息,在发现问题后及时纠正,责任相对较小。但如果是故意骗保,那就违反了《社会保险法》和《刑法》等相关法律规定,要承担法律责任。


所以,医保报销算错了要具体分析是哪一方的过错,不同情况责任归属不同。

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